汤钊猷

患者，男，41岁。平素体健，偶有腹泻，进食后时有嗳气。有饮酒史15年，中量，无固定酒类；乙肝表面阳性史20年，每年常规体检无异常情况。2006年4月30日因人为剧烈干呕后，突发呕血伴黑便，出血量约2000ml，立即送医院抢救，静脉推注思他宁、洛赛克及常规抗休克治疗，出血即止。半小时后胃镜检查见3条食管静脉轻度曲张，胃底未见明显曲张静脉，食管胃底均未找到明显出血点。患者一般情况可，无面色灰暗，无肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿。6天后康复出院，休息一月后正常上班。 9月14日再次出现大出血，出血量约1500ml，经同上处理后出血止。9月22日便血3次，量约1000ml，当晚入住上海华东医院，用思他宁、洛赛克、立止血治疗，9月23日晚因饮少量鲜橙汁后又大出血，出血量共2500ml，急诊内镜下6只EVL套扎止血，发现食管距门齿25cm起4条曲张静脉，见红色症，食道下端贲门口喷射状出血；胃底有轻微静脉曲张。4天后进食（流质）无不适，大便呈黄色。半月后出院。 华东医院住院期间于10月1日晚出现右上腹持续性疼痛，经654-2、度冷丁止痛后缓解。出院后上述症状于10月6日、10月8日、10月12日又出现3次，时间均在晚上，均用度冷丁才能止痛。10月1日急诊B超与10月11日B超显示胆囊有水肿及炎症样改变。 第二次出血来，患者腹胀明显，时有嗳气，严重时上部鼓胀，中药调理后肛门排气较多，现腹胀已消失。 各项检查的动态变化如下： 肝功能：谷丙、谷草转氨酶、总蛋白、白球蛋白、A/G均一直正常；总胆红素与直接胆红素在两次出血后有所升高，最高达68.9umol/l与14.9umol/l，胆碱脂酶活性有所下降，最低达2543u/l，经治疗后均迅速恢复正常；谷酰转肽酶稍偏高，59-112iu/l，现正常；总胆汁酸在第一次出血时曾达91.4umol/l，现为22.2umol/l。 血脂：总胆固醇在9月23日曾下降至2.6mmol/l，现3.22mmol/l。 血常规：WBC2.5-3.5 10^9/L；血小板5.5-8 10^9/L；血红蛋白9.5-11.5g/L。 凝血功能：凝血酶原时间两次出血时均升高达16.8秒，凝血酶原比值达1.34；国际化比率达1.49；现已正常。 HBV-DNA：数年来检测数值均为0，9月28日检查结果为3.803E+04copy/ml。 乙肝三系：06年5月1日检测表面抗原与核心抗体阳性，第二次出血后（10月6日）检测为表面抗原、核心抗体、E抗原阳性。 纤维化指标：06年5月8日，PCIII：130.65ng/ml(0-120)；血清层粘连蛋白：84.54 ng/ml（101.7-135.3），现已正常； 血清透明质酸：由正常上升至于182.15ng/ml(0-100)。 甲胎蛋白正常。 B超：06年7月2日，门静脉主干内径14mm，套扎后一周、三周复查为12mm，现B超诊断为：慢性肝病、肝囊炎症样改变、脾肿大、副脾、脾静脉增宽。 咨询： 1、接下来的保守治疗方案。 2、是否必须手术，如手术，方案为：继续套扎？断流？分流？经皮肝穿门静脉栓塞（PTPS）？ 3、想保留脾脏，有何方法解决脾亢问题。 4、抗病毒药现在是否要用；建议使用何药。 5、右上腹疼痛的原因是什么？如何治疗？ 预约： 11月2日—10月7日恳请专家门诊。